Blow out final report Pryor Trust Well 1H-9, Patterson UTI แท่นเจาะนี้เป็นแท่นบกที่ blowout เมื่อต้นปี 2018 ครับ ผ่านมาปีครึ่ง ทางการที่รับผิดชอบการสืบสวนสอบสวนก็ได้ออกรายงานสรุปออกมาแล้วครับ
ผมจะไม่เท้าความล่ะนะครับ ว่าเกิดอะไรขึ้น ตามอ่านที่มาที่ไปได้ที่
Patterson UTI Rig 219 กับ 5 ชีวิต บน rig floor เรียนรู้จากความผิดพลาด
Patterson UTI Rig 219 กับ 5 ชีวิต บน rig floor เรียนรู้จากความผิดพลาด
เมื่อสิงหาคม 2018 ได้มีการสรุปข้อเท็จจริงเบื้องต้นไว้แล้วว่า น่าจะเกิดจากอะไรได้บ้าง ตามบทความนี้เลยครับ
UTI Rig 219 กับ 5 ชีวิต บน rig floor เรียนรู้จากความผิดพลาด ตอนที่ 2
UTI Rig 219 กับ 5 ชีวิต บน rig floor เรียนรู้จากความผิดพลาด ตอนที่ 2
มาวันนี้ก็ได้ข้อสรุปล่ะ ว่าเกิดอะไรขึ้นเพราะอะไร เรามาเรียนรู้ไปพร้อมๆกันครับ
Blow out final report Pryor Trust Well 1H-9
ที่มา … CSB Issues Final Report into Fatal Gas Well Blowout
ดาว์โหลดรายงานฉบับเต็ม PDF 158 หน้า 11.2 MB
ในเว็บไซด์ และ รายงานสรุป มีรายละเอียดครบถ้วนสมบูรณ์ ผมคงไม่แปลให้ฟังนะครับ ไปอ่านเอาเอง
ข้างล่างนี้เป็นสรุปย่อของผู้บริหาร หรือ ที่เรียกว่า executive summary ซึ่งผมลอกเอามาแปะ และ จะขยายความอธิบายเป็นประเด็นๆท้ายแต่ล่ะย่อหน้า แต่ไม่ได้แปลทีล่ะย่อหน้านะ ดังนั้น บางอย่างที่ควรทราบดีอยู่แล้วจากบทความ 2 ตอนเดิม ผมก็จะผ่านไป ไม่พูดถึง
ส่วนผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรง แนะนำให้โหลดรายงานฉบับเต็มมาอ่านนะครับ ละเอียดดีมากๆ จะได้เป็นตัวอย่างในการทำรายงานประเภทเดียวกันของเราในอนาคต เรียนรู้จากมือโปรฯระดับอินเตอร์ ว่าเขาทำอย่างไร ทำละเอียดเบอร์ไหน
Executive Summary
On January 22, 2018, a blowout and rig fire occurred at Pryor Trust 0718 gas well number 1H-9, located in Pittsburg County, Oklahoma. The fire killed five workers, who were inside the driller’s cabin on the rig floor. They died from thermal burn injuries and smoke and soot inhalation. The blowout occurred about three-and-a-half hours after removing drill pipe (“tripping”) out of the well.
พูดที่เรื่องเดิมว่าเกิดอะไรขึ้น ผ่านไปนะ ไม่มีอะไรใหม่
The cause of the blowout and rig fire was the failure of both the primary barrier—hydrostatic pressure produced by drilling mud—and the secondary barrier—human detection of influx and activation of the blowout preventer—which were intended to be in place to prevent a blowout. Contributing to the loss of barriers were many factors including:
Barrier
ในการควบคุมความดันและของไหลในหลุมไม่ให้พลุ่งขึ้นมานั้น มาตราฐานอุตสาหกรรมของเรา กำหนดให้ต้องมีอย่างน้อย 2 ด่าน (barrier หรือ เรียกว่า 2 ก๊อก ก็ไม่ผิด) ซึ่งด่านที่ว่านั้น มี 2 ประเภท คือ ด่านเชิงกล (mechanical barrier) และ ด่านเชิงไฮดรอลิกส์ (hydraulic barrier)
ถ้าเป็นด่านเชิงกล จะนับว่าใช้ได้ (valid) จะต้องผ่านการทดสอบ (test) ตามสเป็คที่กำหนด ถ้าเป็นด่านเชิงไฮดรอลิกส์ จะนับว่าใช้ได้ จะต้องวัดได้ (monitor) ว่าอยู่ตรงนั้น และ มีอยู่อย่างพอเพียง
เชิงกล เช่นอะไรบ้าง ก็เช่น mechanical plug ประเภทต่างๆ (cement, bridge, etc.) การยึดติดเชิงกล (mechanical seal) ต่างๆ เช่น packer seal, liner hanger seal, wellhead pack off seal, etc.
เชิงไฮดรอลิกส์ หลักๆก็น้ำโคลนที่อยู่ในหลุมนั่นแหละครับ ที่ว่าวัดได้นั้น ก็ต้องบอกได้โดยการวัดตลอดเวลาว่า ตอนนี้ระดับน้ำโคลนอยู่ที่ไหน หนักเท่าไร มีปริมาตรเท่าใด
มาตราฐานอุตสาหกรรมของเรา ที่กำหนดว่าต้องมีอย่างน้อย 2 ด่าน นั้น กำหนดต่อไปอีกว่า 1 ใน 2 ด่าน จะต้องเป็นด่านเชิงกล
primary barrier vs. secondary barrier
ส่วน primary barrier (ด่านหลัก) คือ ด่านที่อยู่ใกล้แหล่งความดันมากที่สุด ในกรณีนี้คือ น้ำโคลน ส่วนด่านที่สอง (secondary barrier) คือ ด่านที่ความดันจะต้องมาเจอ ถ้าทะลุผ่านด่านแรก (ด่านแรกเจ๊ง) ในกรณีนี้ก็คือ BOP (Blow Out Preventer อุปกรณ์ป้องการการพลุ่งที่ปากหลุม)
- Underbalanced drilling was performed without needed planning, equipment, skills, or procedures, thus nullifying the planned primary barrier to prevent gas influx;
หลุมนี้ขุดแบบความดันเนื่องจากน้ำหนักน้ำโคลนน้อยกว่าความดันชั้นหินในหลุม ซึ่งเป็นการขุดที่ไม่ปกติ ต้องการอุปกรณ์ และ ขั้นตอนการขุดที่ไม่ธรรมดา แน่นอนว่าเมื่อความดันเนื่องจากน้ำหนักน้ำโคลนน้อยกว่าความดันชั้นหินในหลุม ด่านแรก แทนที่จะเป็นน้ำโคลนอย่างปกติ กรณีนี้ด่านแรกคืออุปกรณ์การขุดแบบ underbalance ที่อยู่ปากหลุม นั่นคือ ความดันจากชั้นหิน ลบน้ำหนักน้ำโคลน ไปโผล่จ่อคอหอยคนทำงานอยู่แล้วที่ปากหลุม
การสอบสวนสรุปว่า ไม่มีการเตรียมการที่ดีพอในการที่จะขุดแบบนี้
ทบทวนการขุดแบบ underbalance ตามลิงค์ข้างล่างนี้นะครับ สรุปสั้นๆของสั้นๆคือ ขุดไปไฮโดรคาร์บอนก็ไหลเข้าไปด้วยนั่นแหละครับ
UBD Under Balanced Drilling คืออะไร ทำกันอย่างไร
- Tripping was performed out of the underbalanced well, which allowed a large amount of gas to enter the well;
ปกติเวลาถอนก้านจากหลุมที่ขุดแบบ underbalance เนี้ย เราะมี down hole valve (อารมณ์ประมาณ วาว์ลทางเดียว หรือ check valve) อยู่ที่จุดใดจุดหนึ่งในท่อกรุ พอถอนก้านเจาะผ่านจุดนั้นปุ๊บ วาว์ลปิดปั๊บ ทำให้ไฮโดรคาร์บอนหยุดไหลจากก้นหลุมเข้ามาในหลุม) ผมก็ไม่ทราบว่าที่การสืบสวนสรุปแบบนี้ แปลว่า ไม่มีการติดตั้งเจ้าวาว์ลตัวนี้ไว้ที่ท่อกรุหรืออย่างไร
- The driller was not effectively trained in using a new electronic trip sheet, which is used to help monitor for gas influx;
อย่างที่บอกจะนับว่าน้ำโคลนจะเป็นด่านกั้นที่ใช้ได้ เราจะต้องวัดได้ การวัดนั้น ปกติเราจะใช้ ดินสอ หรือปากกา กระดาษ จดเอาว่าตอนนี้น้ำโคลนออกมาเท่าไร เติมกลับลงไปเท่าไร เหลือเท่าไร พอไหมที่จะกดแรงดันในหลุม
ทีนี้ ก็นะ สมัยใหม่เราก็มีระบบอิเลคทรอนิกส์เข้ามาช่วย การสืบสวนบอกว่า Driller ไม่ได้รับการฝึกซ้อมให้ใช้ระบบใหม่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ แปลไทยเป้นไทย คือ ใช้ไม่เป็นว่างั้นเถอะ
- Equipment was aligned differently than normal during the tripping operation, leading to confusion in interpreting the well data which caused rig workers to miss indications of the gas influx;
อย่างที่บอกไว้ตอนต้น การขุดแบบนี้มันไม่ใช้การขุดแบบธรรมดาๆปกติๆ ดังนั้น ท่อ วาว์ล โช้ค ฯลฯ ก็จะวางตำแหน่งแตกต่างไป การวัด ค่าควาดัน ปริมาณ และ การไหล ก็จะแตกต่างกันไป ความหมายของการวัดก็จะแตกต่างกัน
สรุป คนทำงานก็ไม่ได้เตรียมซ้อมกันมา ก็มั่ว ว่างั้น ก๊าซไหลเข้ามาที่ก้นหลุม ก็ยังไม่รู้ตัว
- Surface pressure was not identified two separate times before opening the BOP during operations before the blowout, when there was evidently pressure at the surface of the well. This non-identification of surface pressure contributed to the gas influx not being identified;
นี่ก็นะ ก่อนจะเปิด BOP เอาหัวเจาะออกจากหลุม มีความดันมาจ่อใต้ BOP ก็ยังไม่รู้ตัว ก็ยังเปิด BOP เอาหัวเจาะออกออกมาจากหลุม (แทนที่จะปั๊มน้ำโคลนหนักกดเอาไว้ก่อน – kill หลุม) ก๊าซมันก็ไหลเข้ามาก้นหลุมนะซิ (ที่มีความดันไปจ่อใต้ BOP ได้ แปลว่าน้ำโคลนมันหนักไม่พอที่จะกดความดันก้นเอาไว้ไง พอเปิด BOP ก็เอวัง ก๊าซก็พรวดๆเข้ามาที่ก้นหลุม)
- A weighted pill intended to overbalance the well was apparently miscalculated. After pill placement, the well was still underbalanced;
แปลตรงๆคือ คำนวนน้ำหนักน้ำโคลนผิด คิดว่าจะหนักพอ กลับ หนักไม่พอ … เอวัง …
- Both the day and night driller chose to turn off the entire alarm system, contributing to both drillers missing critical indications of the gas influx and imminent blowout. The alarm system also was not effectively designed to alert personnel to hazardous conditions during different operating states (e.g., drilling, tripping, circulating, and surface operations) and would have sounded excessive non-critical alarms during the 14 hours leading to the blowout, which likely led to the drillers choosing to turn off the alarm system;
ระบบสัญญานเตือนภัย ไม่ได้ถูกออกแบบมาอย่างเหมาะสมกับการเจาะแบบ underbalance ก็นะ มันก็ดังลั่นผิดๆถูกๆ ผิดที่ผิดเวลา (false alarm) driller ก็เลยปิดระบบเตือนภัยซะเลย
- Key flow checks to determine if the well was flowing were not performed before the incident. Drilling rig workers performed very few of the company-required flow checks during the drilling of well 1H-9 and the previous well. The drilling contractor did not effectively monitor the implementation rate of its flow check policy;
Flow check (ตรวจสอบการไหล) คืออะไร จริงๆมันก็ไม่มีอะไรมากไปกว่า ดูว่าระดับน้ำโคลนในหลุมมันเพิ่มขึ้นไหม ถ้าเพิ่ม แปลว่า มีอะไรไม่งามไหลเข้ามาจากชั้นหินเข้ามาที่ก้นหลุม
ในระหว่างการขุดเจาะ เราต้องมีการวัดการไหลที่ว่านี้เป็นระยะๆ ตามแก่กฏกติกาของแต่ล่ะบ.กำหนด การสืบสวนพบว่า driller ตรวจสอบการไหลที่ว่านี้ ไม่บ่อยเท่าที่ควรจะทำตามตำราของบ. พูดง่ายๆ ไม่ทำตามกฏว่างั้น
- The drilling contractor did not test its drillers’ abilities in detecting indications of gas influx through, for example, simulated pit gains. The absence of testing drillers’ influx detection skills—a safety-critical aspect of well control—might have contributed to both drillers not detecting the significant gas influx leading to the blowout;
การฝึกอบรมล้วนๆข้อนี้ บ.แท่นเจาะไม่ได้ทดสอบความสามารถ driller ในการตรวจสอบการไหลเข้ามาของของไหล (ปล. ไม่รู้สอบผ่าน well control ภาคบังคับมาได้ไง)
- The operating company did not specify the barriers required during operations, or how to respond if a barrier was lost. This contributed to the performance of underbalanced operations that the drilling rig and its crew were not equipped or trained to perform; and
อย่างที่บอก การขุดแบบนี้ ไม่ปกติ ต้องมีกฏกติกา ขั้นตอนกระบวนการพิเศษเฉพาะกิจบ.น้ำมันเจ้าของหลุม ไม่ได้ระบุเกี่ยวกับด่าน (barrier) ต่างๆ (ที่จำเป็นต้องมี ต้องทดสอบ ต้องวัด ในระหว่างขั้นตอนการขุดเจาะ)
- The safety management system in place was not effective for managing safe rig operations. There is also no drilling-specific regulatory standard governing onshore drilling safety.
ระบบบริหารจัดการความปลอดภัยล้มเหลว ไม่มีกฏเกณฑ์มาตราฐานความปลอดภัยในการควบคุมการขุดเจาะบนบก (ข้อนี้ผมแอบขำเป็นการส่วนตัว อเมริกาผู้ซึ่งเป็นผู้นำด้านนี้ ขุดหลุมบนบกมาเป็นหมื่นๆหลุม กลับไม่มีมาตราฐานฯส่วนนี้ หุหุ)
In addition, the victims had no safe escape route from the driller’s cabin (dog house) once the drilling mud and gas ignited. The workers were effectively trapped once the fire started.
อีกอย่าง 5 คนที่เสียชีวิตนั้น หนีเข้าไปในห้อง driller ที่อยู่บนแท่น (rig floor) ไม่มีทางออกอื่น มีประตูด้านเดียว คือด้านที่ใกล้ปากหลุม ออกมาก็เจอไฟจากปากหลุมอ่ะครับ
The blowout preventer also failed to close when its activation was attempted after the fire started. The CSB determined the BOP did not function likely because the control hoses that supplied hydraulic fluid to the BOP to function the rams had burned in the fire and leaked the hydraulic control fluid, soon depleting the accumulator stored pressure to the point the blowout preventer could not be closed.
BOP ก็ปิดไม่ได้ ท่อส่งน้ำมันไฮดรอลิกส์ที่ใช้ส่งกำลังมาที่ BOP ก็รั่วตอนโดนไฟเผา
Based on the findings from this incident, the CSB issues recommendations to the Occupational Safety and Health Administration (OSHA), the American Petroleum Institute (API), Patterson-UTI Drilling Company, LLC, Red Mountain Operating, LLC, the International Association of Drilling Contractors (IADC), Pason Systems Inc., National Oilwell Varco, and the State of Oklahoma, to help prevent future catastrophic blowouts during onshore oil and gas drilling operations.
CSB ก็เลยแจ้งผลการสืบสวนไปที่หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง บลาๆ ต่อไป
Swiss cheese model
Swiss cheese model นี่ ผมขอแถมตบท้ายก็แล้วกัน มันคือโมเดลที่ว่าด้วยการเกิดอะไรขึ้นสักอย่าง (โดยมากก็พวกอุบัติเหตุนั่นแหละ) ที่จะเกิดได้ก็ต่อเมื่อความหละหลวม การไม่บังคับใช้ การวางแผน บลาๆ โน้นนี่นั่น มันเกิดขึ้นพร้อมๆกันพอดี
ถ้ามาตราการการป้องกัน ระมัดระวัง อย่างใดอย่างหนึ่ง (ในหลายๆอย่าง) ไม่เกิดขึ้น ก็จะไม่เกิดเหตุที่ไม่พึงปราถนานั่นๆ เปรียบเหมือน Swiss cheese ที่มีรูเยอะไปหมด แต่เราจะเอาไม้เสียบลูกชิ้นเสียบร้อยให้เข้าทุกรูพร้อมกันได้ แสดงว่า เจ้ารูทุกรูนั่นต้องเรียงกันเป็นแนวเดียว พอดี๊พอดี
แปลไทยเป็นไทยว่า ก็ต้องโคตรบังเอ๊ญบังเอิญ 555 เหมือน จะหนีแฟน พากิ๊กไปเที่ยว อุตส่าห์วางแผน วางมาตราการ มากมาย ป้องกัน ไว้ดิบดีไม่ให้รถไฟชนกัน แต่เหตุการณืแบบละครหลังข่าวมันก็เกิดได้เสมอ … ความรัก และ อุบัติเหตุก็เช่นกัน 555
CSB เป็นใครกัน
The CSB is an independent, non-regulatory federal agency whose mission is to drive chemical safety change through independent investigations to protect people and the environment. The agency’s board members are appointed by the President and confirmed by the Senate.
CSB investigations look into all aspects of chemical incidents, including physical causes such as equipment failure as well as inadequacies in regulations, industry standards, and safety management systems. For more information, contact public@csb.gov.
Blow out final report Pryor Trust Well …